Coxartrose em 3 graus - tipos, manifestações de como tratar medicamentos, cirurgia e dieta

Dor nao íon da coxa é tão forte que não permite que você pise no pé normalmente e um pato aparece - um sinal muito alarmante.O diagnóstico de coxartrose grau 3 não é possível - uma deformidade da doença da articulação do quadril, que só pode ser tratada por cirurgia.Se a doença for ignorada, uma perna ficará mais curta que a outra e, no caso de corrida, o paciente perderá a capacidade de andar.

O que é coartrose de grau 3

A articulação do quadril fornece articulação flexível dos ossos da coxa e da pelve, ajudando-os a suportar a carga e a exercer movimento um em relação ao outro através de um arranjo complexo.Envolve a coluna, os músculos, o fluido articular, o espaço entre os ossos, bem como os ligamentos que fortalecem as articulações intercostais e limitam a amplitude dos quadris e da pelve em movimento.

A articulação é coberta por um tecido cartilaginoso denso e durável, que, graças às suas propriedades elásticas, suaviza choques e tensões.ParaO líquido sinovial, uma massa espessa e transparente que preenche o espaço da fenda, corresponde ao movimento e rotação desobstruídos.É formado a partir do sangue, é responsável pelos processos metabólicos da articulação, protege a articulação, desempenha o papel de óleo.

A doença na qual diminui a velocidade e subsequentemente quase interrompe a renovação da cartilagem na articulação do quadril, causando seu afrouxamento e destruição, é chamada coxartrose.Artrose oficial do quadril, uma das variedades de osteoartrose, caracterizada por alterações patológicas graduais que afetam não apenas a cartilagem, mas também a articulação, cápsula, osso subcondral e músculos.Causa rearranjo das extremidades dos ossos da articulação, degeneração dos tecidos articulares, encurtamento da perna.

A artrite do quadril de grau 3 se desenvolve gradualmente.No primeiro estágio da doença, a estrutura do fluido articular muda - se transforma em uma massa viscosa e espessa, torna-se menos qualitativa, o que torna impossível lubrificar adequadamente a cartilagem.Como resultado, seca, é coberta por rachaduras, rugosidade, afinada.Suas peças caem, caem no líquido, o que causa maior atrito nas superfícies das articulações.

À medida que a coxartrose progride, a camada de cartilagem se torna mais fina o suficiente para que os ossos articulados sejam expostos, inflamados e deformados aumentando a carga sobre eles.Isso prejudica o fluxo sanguíneo para o tecido articular, o que causa falta de nutrição e processos metabólicos reduzidos.Então há ossos menoresa expansão dentro e fora da articulação, que leva ao estreitamento da fenda, começa a deformar a cabeça do fêmur.

O grau 3 é caracterizado por destruição completa da cartilagem, expansão em larga escala dos ossos articulares, desaparecimento quase completo do líquido sinovial e da fenda, que priva a mobilidade da articulação do quadril.Nesta fase, o colo do útero se expande, ocorre atrofia dos músculos glúteo, femoral e tibial.Começa a necrose, caracterizada pela extinção dos tecidos articulares.Em casos raros, os processos patológicos se estendem a duas articulações.A coxartrose bilateral inibe o movimento de ambas as pernas; no caso de corrida, é impossível caminhar.

Causas

A coartrose do terceiro grau atinge principalmente após cinquenta anos.A patologia pode ser desencadeada por coxartrose primária (congênita) ou se desenvolver no decorrer de várias doenças ou lesões (osteoartrite secundária).As causas comuns da artrose de grau 3 são:

• displasia congênita do quadril (com processos displásicos, a osteoartrite pode começar independentemente da idade do paciente);
• lesões graves no quadril ou na pelve;
• epifisólise juvenil da cabeça femoral (destruição da cartilagem epifisária de broto);
• doença de Perthes (morte da cabeça femoral);
• distúrbios da circulação da cabeça femoral;
• displasia epifisária e espondil-epifisária;
• efeitos de dano inflamatório nas articulações, reumatismo;
• infecções ósseas (osteomielite hematogênica);
• raquitismo;
• níveis anormalmente elevados de lipídios ou lipoproteínas no sangue;
• osteomalácia (amolecimento ósseo);
• tratamento com corticosteroide;
• um estilo de vida sedentário;
• baixa hereditariedade;
• deficiência mineral.

Provoque patologia capaz de traumas infantis de superfícies articulares não formadas ou deformadas.Isso leva ao aumento da carga e ao desgaste acelerado da cartilagem.A causa de tal lesão não é necessariamente um acidente ou um acidente: acelerar o desgaste da articulação capaz de excesso de peso, aumento da atividade física.Em alguns casos, a osteoartrose 3 pode ser desencadeada por fatores comuns: idade, diabetes e lesões pélvicas /quadril são estabelecidas.

Sintomas

Dado o risco de osteoartrite de grau 3, é muito importante prestar atenção aos primeiros sintomas.Inicialmente, há dor na perna pela articulação afetada.Vai para a superfície frontal da coxa, às vezes fazendo-se sentir na virilha.A dor desaparece rapidamente, a função de articulação ainda não está quebrada, a pessoa se move livremente.Não é fácil detectar a doença nesta fase por raios X: as alterações degenerativas ainda não tocaram os ossos, enquanto a cartilagem na imagem não é visível.

No primeiro estágio, a doença geralmente passa despercebida e passa para a próxima fase.Com a coxartrose de segundo grau, a dor começa a ser sentida tanto na longa caminhada quanto durante o repouso, cedendo na coxa e no joelho.A capacidade motora é prejudicada, é difícil para o paciente colocar a perna para o lado, girá-lapor dentro.É um pouco tarde para iniciar o tratamento nesta fase.

A terceira fase é considerada o último estágio da coxartrose, após o qual o tecido articular morre.Para 3 a medida é caracterizada por uma distorção da pelve, o que torna a perna visualmente mais curta.Há um golpe de pato, quando uma pessoa, dando um passo, pisa no dedo do pé, desviando o corpo em direção à articulação do paciente, compensando o comprimento da perna.Isso aumenta a carga na articulação deformada e leva ao crescimento ósseo no osso da cabeça da coxa, diminuindo o espaço.

Pois 3 graus de coxartrose são caracterizados por outros sinais:

• dor constante na coxa, faz-se sentir dramaticamente após o repouso;
• depressão, irritabilidade;
• a dor interfere no sono;
• após um longo descanso, há firmeza nas articulações, o que leva à restrição do movimento;
• claudicação, peso nas pernas;
• costumam ocorrer fraturas;
• , são necessários bastões, muletas.

A falta de tratamento resulta em coxartrose grau 4.Este é um estágio irreversível, caracterizado por necrose das articulações.Nesta fase, o paciente não pode mais usar os membros, porque a articulação é praticamente destruída e substituída pelo tecido ósseo conectado aos ossos em uma estrutura fixa fixa.A dor é tão intensa que os analgésicos não conseguem removê-la.Somente as próteses ajudarão nessa fase.

Deficiência com coxartrose da articulação do quadril

No diagnóstico da artrose do quadril com um terço de grau, a comissão médica forneceincapacidade do segundo grupo.É recebida por pacientes que são difíceis de conceder certos empregos, mas ao mesmo tempo são capazes de caminhar de forma independente e se servir parcialmente.A deficiência é dada por um ano, após o qual é necessário um exame médico para confirmar o diagnóstico novamente.

Diagnóstico

A coartrose da articulação do quadril de 3 graus é diagnosticada com base no quadro clínico e nos dados diagnósticos instrumentais.A radiografia estabelece não apenas o estágio de destruição das articulações, mas também algumas de suas causas (displasia, doença de Perthes, epifisiólise juvenil, trauma).Se necessário, o médico pode prescrever ultra-som, computador e ressonância magnética.A TC mostra a presença de alterações destrutivas nas estruturas ósseas, ressonância magnética - processos patológicos dos tecidos moles.

Tratamento da coxartrose grau 3

A terapia de osteoartrose é melhor tratada no primeiro estágio: o segundo estágio da coxartrose é mal tratado.A osteoartrite de grau 3 geralmente requer tratamento cirúrgico.Isso é explicado pelo fato de que, com a coxartrose, uma fina camada de cartilagem é quase completamente privada do suprimento sanguíneo, razão pela qual o medicamento não é capaz de entrar nele com fluxo sanguíneo.Reduz ainda mais a probabilidade de uma barreira contra os tecidos inflamados inchados.

Se não for possível realizar a cirurgia, é prescrito tratamento especial, destinado à correção de distúrbios na articulação, à remoção de dor, inflamação, melhora do fluxo sanguíneo, estimulação de processos metabólicos.Tal tratamentofornece medicamentos (pílulas, pomadas, injeções), fisioterapia, massagem, ginástica especial.Alguns médicos recomendam acupuntura, terapia manual.Atenção especial deve ser dada ao regime de nutrição e água.

Como curar a coxartrose da articulação do quadril sem cirurgia

Ocasionalmente, a osteoartrite de grau 3 pode ser tratada sem cirurgia.Depende muito de qual área da articulação é mais afetada.A melhor opção é se os processos destrutivos tocaram a parte central.Nesse local, a parte articular se estreita mais do que nos outros, portanto a doença se desenvolve por mais tempo, a dor de intensidade moderada.O tratamento pode ser restrito a medicamentos, fisioterapia, exercícios terapêuticos, dieta.A destruição no polo inferior também tem um prognóstico positivo para terapia conservadora.

Medicamentos

Recupere ou diminua a destruição da cartilagem por condroprotetores com capacidade de 1-3 graus, que incluem ácido hialurônico ou sulfato de condroitina.Esses componentes fazem parte da cartilagem e do fluido articular.Suas contrapartes artificiais inibem processos destrutivos, melhoram o metabolismo, reparam cartilagens e removem a inflamação.Produzir hoproprotetores na forma de comprimidos, pomadas, injeções.Isso inclui:

1. Coxarthrum (COXARTHRUM).A droga da produção francesa, produzida sob a forma de injeções.Usado para restaurar a viscosidade e elasticidade do fluido sinovial.A substância ativa é o hialuronato de sódio a 2,5%.Contra-indicações: idade jovem.InjeçãoSe for bem tolerado, pode haver dor que pode ser aliviada com uma compressa fria.Após a primeira injeção do segundo fazer em 2-3 meses, se a dor retornou ao estágio inicial.
2. Kondronov.Disponível na forma de injeções e pomadas para o tratamento da osteoartrite de 1-3 graus.Os ingredientes ativos são sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina.Evita a destruição da cartilagem, ativa a regeneração do tecido.Contra-indicações: gravidez, infância, alergias.Cuidado: asma brônquica, diabetes, tromboflebite, tendência a sangrar.O curso das injeções dura 60 dias por 2 cápsulas 2-3 vezes ao dia, após o qual a dose deve ser reduzida.O tratamento não dura mais de 3 meses, a necessidade de re-tratamento é determinada pelo médico.

Na artrose, três graus dos músculos da coxa e das nádegas estão em um estado espasmódico: dessa maneira, o sistema músculo-esquelético tenta restaurar o trabalho da articulação, o que é ruim para a corrente sanguínea.Drogas que reduzem a permeabilidade vascular e o tônus ​​muscular esquelético são capazes de resolver esse problema:

1. Ascorutina.Substâncias ativas - vitaminas C e R. A droga reduz a permeabilidade e a fragilidade dos capilares, fortalece as paredes dos vasos sanguíneos, removendo a inflamação e o inchaço.Caracterizado por propriedades antioxidantes, envolvidas nos processos redox, na reparação do tecido conjuntivo.O medicamento é bem tolerado, em casos raros, ocorre alergia.Beba 1-2 comprimidos 2-3 vezes ao dia durante um mês.A necessidade de mais tratamento é determinada pelo médico.
2. But-spa.A substância ativa é o cloridrato de drotaverina.Reduzo tom dos músculos lisos dos vasos e órgãos internos, fazendo com que relaxem.Tem a capacidade de expandir os vasos sanguíneos, o que promove a circulação.A droga trata doenças associadas a espasmos musculares de origem nervosa e muscular.Dosagem para adultos: 120-240 mg por dia em 2 doses, de manhã e à noite.Contra-indicações: alergia à drotaverina, problemas sérios com o fígado, rins, coração.Efeitos colaterais: náusea, constipação, tontura, insônia, taquicardia.

Drogas anti-inflamatórias

No tratamento da artrose de grau 3, drogas anti-inflamatórias e analgésicas são relevantes.Primeiro, são utilizados agentes não esteróides:

1. Ácido acetilsalicílico (aspirina).Tem efeito analgésico, anti-inflamatório e antipirético.Os comprimidos são prescritos para serem tomados 3-4 vezes ao dia em uma dose de 0,1 a 1 g, não mais que 4 g por dia (a dosagem exata deve ser especificada pelo médico).É bem tolerado, mas uma overdose grave do cérebro, pulmões, fígado, rins, alergias e problemas auditivos pode ser superdose.Contra-indicações: úlcera, hipertensão portal, distúrbios da coagulação.O agente com dor intensa não é capaz de lidar, mas em doses baixas é necessário para pacientes com risco de trombose.
2. Naklofen.Alivia rapidamente a inflamação e a dor, mas devido ao grande número de efeitos colaterais para o tratamento a longo prazo, não é adequado.O medicamento é capaz de causar tonturas, inchaço, constipação, diarréia, problemas no fígado, sangramento gastrointestinal.Contra-indicado na úlcera, problemas sérios com fígado, coração, sangramento gastrointestinal,problemas de hematopoiese.Eles estão disponíveis como comprimidos e cápsulas.Os adultos podem tomar a pílula 2-3 vezes ao dia na dose de 25-50 mg.Injeções intramusculares - 1-2 vezes ao dia por 75 g não mais de 2 semanas.
3. Meloxicam.Rapidamente e efetivamente alivia a dor, inflamação e temperatura.Tome 7,5 g uma vez por dia durante as refeições sem mastigar.Na dor intensa, você pode aumentar até 15 mg por dia tomando uma dose ou dividindo-a em duas porções, de manhã e à noite.Efeitos colaterais: alergia, desmaio, sonolência, perda auditiva, visão, vômito, inchaço, constipação.Contra-indicações: doença hepática grave, rim, úlcera, potássio alto, inflamação intestinal, gravidez.

Com a exacerbação da osteoartrite de grau 3, um médico pode prescrever injeções de medicamentos anti-inflamatórios esteróides que bloqueiam a dor a longo prazo.Tais drogas são glicocorticosteróides, análogos de um dos hormônios que produzem as glândulas supra-renais.Caracterizada por ação anti-inflamatória, imunossupressora e antitússica, tem a capacidade de penetrar no SNC.Entre eles estão:

1. Dexametasona.No período de exacerbação prescrito até 15 mg por dia, após atingir um efeito terapêutico, a dose é reduzida.Bem tolerados, mas possíveis efeitos colaterais: imunidade comprometida, problemas adrenais, distúrbios metabólicos, vômitos, úlcera, constipação, distúrbios mentais, tonturas.Contra-indicações - úlcera, intolerância à lactose, doenças cardíacas graves, rim, diabetes, problemas de tireóide.
2. Acetato de hidrocortisona.Usado ativamente na deformação e osteoartrite pós-traumática.Administrada por via intramuscular, a dose é prescrita por um médico: pode variar de 50 a 1500 ml por dia.Entre as contra-indicações estão artroplastia (cirurgia para restaurar a articulação), gravidez, amamentação.Efeitos colaterais: retenção de sódio, diminuição de potássio, ganho de peso, hiperglicemia, problemas com as glândulas supra-renais, aumento da pressão arterial, fraqueza muscular, osteoporose.

Pomadas anti-inflamatórias, géis e compressas aplicadas na área afetada do corpo são úteis para o tratamento da coxartrose.Eles podem reduzir o número de medicamentos ingeridos no interior, mas requerem uso a longo prazo:

1. Finalgon.Contém vanilinonamida e éter butoxietílico do ácido nicotínico.Usado para dores articulares e musculares de natureza diferente.Tem efeito analgésico e anti-inflamatório.Aplique a pomada em um filme plástico, esfregue-o com a ajuda da pele da área afetada, envolva-o por 30 minutos com um pano de lã.Para aplicar-se duas vezes por dia, o curso da terapia - 10 dias.Efeitos colaterais - alergias.Não aplique sobre a pele danificada e as mucosas.
2. Gel de ibuprofeno.Utilizado em patologias inflamatórias e degenerativas do sistema músculo-esquelético, artrite, reumatismo, osteoartrite deformadora.Tiras de 4 a 10 cm de comprimento são aplicadas na área afetada e esfregadas com movimentos leves.Aplicado 4 vezes ao dia.Efeitos colaterais - alergias.Contra-indicações: sensibilidade ao ibuprofeno, aspirina, eczema, dermatose, lesãopele, 3 trimestre de gravidez.

Nutrição

A dieta da artrose visa fornecer à cartilagem os componentes necessários - fósforo, flúor, magnésio, vitaminas, ácidos orgânicos.Esses componentes são capazes de acionar mecanismos de recuperação, restaurar a produção normal de fluido articular e estimular o reparo de células danificadas.Além disso, uma nutrição adequada e equilibrada ajuda a reduzir a dor, ajuda a reduzir o excesso de peso.A perda de peso reduzirá a carga na composição do quadril, aliviará os sintomas da doença.

Alimentos ricos em proteínas, ácidos graxos essenciais, vitaminas A, B, ferro, cobre, fósforo e flúor são úteis na artrose.Uso útil:

• leite e produtos lácteos fermentados;
• carne magra, peixe;
• subprodutos;
• mingau de trigo sarraceno, aveia, pérolas, arroz;
• mel;
• frutas, legumes (incluindo geléia de frutas), frutas secas;
• sucos, compotas, água não gaseificada;
• Óleo de linhaça não refinado, azeite e cedro.

Entre os produtos proibidos:

• produtos de farinha de trigo;
• carne gorda;
• chamariz;
• peixe salgado;
• óleo vegetal refinado.

Exercícios de recuperação

Retorna a mobilidade das articulações do exercício.Embora os exercícios de osteoartrite sejam suaves, seu desempenho fortalecerá os músculos, melhorará a circulação do líquido articular, impedirá a exacerbação.As articulações devem ser desenvolvidas constantemente, para que os exercícios sejam realizados diariamente.AtA coartrose é útil para o seguinte complexo (repita 6 a 8 vezes em uma abordagem):

• Deitado de costas, estique as pernas, coloque as mãos ao longo do corpo e, quando inalado, levante-as lentamente, abaixe-as ao expirar.Então comece a estender e dobrar as mãos nos cotovelos, então - alternadamente as pernas nos joelhos, sem arrancar os calcanhares do chão.O próximo exercício - mãos no cinto, 10 segundos para fazer lentamente a "bicicleta".
• Vire-se de bruços, com as mãos nos quadris, depois levante a cabeça e os ombros, segure por alguns segundos e retorne à posição inicial.
• Deite-se do lado saudável, dobre o braço no cotovelo e coloque a cabeça nele.Depois levante e afaste o pé dolorido.Abaixe suavemente e relaxe.
• Fique em um pé saudável, encoste-se às costas da cadeira e comece a fazer um balanço fraco para frente e para trás com o pé dolorido.
• Com as duas mãos apoiadas no encosto da cadeira, meio sentado, levante-se.

No caso de coxartrose, cada caso é individual, portanto o médico o ajudará a escolher os exercícios apropriados.Por exemplo, se o paciente estiver quase imobilizado, ele poderá executar os exercícios sem sair da cama.Acima dele, é necessário fazer um laço especial, no qual mover a perna para o meio da panturrilha e, em seguida, começar a apertar e apertar no joelho, sacudindo um pouco nas laterais.

Como tratar com massagem e alongamento das articulações

Útil para massagem com coxatose.Estimula a circulação sanguínea, promove o fornecimento à cartilagem de nutrientes que são úteis para restaurar sua estrutura, acelerando o metabolismosubstâncias.Além disso, a massagem fortalece o ligamento, reduz o tônus ​​do espasmo muscular, a tensão e o inchaço.O curso de massagem inclui 10 sessões, todos os dias.O procedimento é realizado com cuidado, em câmera lenta, sem muito esforço no seguinte esquema:

1. Massagem nas costas por dez minutos.
2. As costas são esfregadas do sacro para as omoplatas e ao redor das vértebras.
3. O toque na parte inferior das costas é realizado e depois circulado em dois movimentos circulares com dois dedos.
4. É esfregado com os polegares da coluna, depois movimentos circulares com quatro dedos amassados.
5. Massagem na área sacroilíaca - 5 palmas pressionadas, 10 movimentos.
6. Pressione as coxas com movimentos surpreendentes, depois esfregue a articulação doente quatro vezes com as palmas e as falanges dos quatro dedos.Em seguida, usando o polegar, faça seis movimentos circulares ao redor da articulação.

O tratamento da coxartrose sem cirurgia pode envolver um procedimento para alongar as articulações, capaz de dilatar os ossos das articulações, reduzir a carga sobre elas.A técnica pode ser feita manualmente ou com um dispositivo especial.O curso do alongamento pelo dispositivo envolve a realização de 10 procedimentos a cada seis meses.Durante a sessão, o paciente está deitado sobre a mesa, forçando ou relaxando um grupo de músculos, enquanto o médico os alonga.

A desvantagem do alongamento de hardware é que o alongamento é feito apenas na vertical, enquanto é necessário um pouco para o lado e para o exterior.O primeiro método dessa desvantagem é desprovido de feedback - mais eficaz,mas aqui é importante escolher um bom especialista: as consequências do alongamento incorreto são catastróficas.A terapia manual envolve 4 cursos de tratamento em várias sessões.

Fisioterapia

A recuperação da articulação do quadril sem cirurgia envolve fisioterapia.Pode ser:

• Magnetoterapia - ação destinada a aquecer a articulação do paciente em vários graus, o que contribui para a remoção do edema;
• estimulação elétrica dos músculos - fortalece os músculos, aumentando o suprimento sanguíneo;
• lamas terapêuticas - aumentam a regeneração tecidual, saturam o tecido articular com minerais, aliviam a inflamação, ativam o reparo da cartilagem;
• terapia a laser - após a penetração na articulação, os raios desencadeiam reações nela, aliviando inchaço, dor, contribuindo para a conclusão dos depósitos de cálcio, ativação da microcirculação;
• o tratamento por ultrassom é o efeito no corpo das ondas sonoras que estimulam os processos regenerativos que aceleram o metabolismo.

Métodos populares

Os métodos populares são ineficazes no tratamento da coxartrose.No entanto, eles podem aliviar a dor e reduzir a inflamação.Com esta finalidade é possível untar uma folha de repolho, pôr a noite na área doente, embrulhar com um lenço quente.É necessário fazê-lo dentro de um mês.Para aliviar a dor, você pode usar bardana: a folha à noite deve ser aplicada com um lado peludo na articulação afetada durante o verão.

Operação

Existem vários métodos operacionais pelos quais se pode "reparar" uma junta girandoa capacidade do paciente de se mover normalmente:

• Artroplastia do quadril - envolve a substituição da articulação afetada por uma endoprótese, suporta carga.A vida útil é de aproximadamente 20 anos, após os quais a prótese deve ser substituída.
• Artrodese - fixação de ossos com placas e parafusos.A operação retorna parcialmente apenas a funcionalidade das juntas.A perna permanece estacionária, desempenha apenas uma função de apoio.
• Artoplastia - envolve a reprodução da superfície do osso e cartilagem deformados.Apenas uma pequena parte da articulação muda, por exemplo, cartilagem.Após a cirurgia, a perna mantém a função de movimento.
• Osteotomia - um osso é dissecado para remover deformidades e, em seguida, é fixado.O pé mantém a capacidade de andar.

Embora a cirurgia muitas vezes restaure a função locomotora, ela não é mostrada a todos.A cirurgia não é prescrita para pessoas propensas a trombose e sangramento.Além disso, o custo do procedimento é alto, portanto pode ser bastante brega.Após a cirurgia, complicações como arrancar a prótese, inflamação podem ocorrer e, se o implante falhar, pode começar a tremer muito cedo.

Prevenção

Para evitar a coxartrose, você deve:

• observar o peso;
• previnem a obesidade;
• proteger contra lesões (por exemplo, usar sapatos antiderrapantes);
• se envolvem em educação física.

As pessoas em risco são aquelas na casa dos quarenta e as que têm fratura do colo do fêmur, atletas,familiares de pacientes com coxartrose.Todas as pessoas que chegam aqui no início dos primeiros sintomas da osteoartrite devem aparecer ortopedistas.O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno aliviarão a dor, claudicação, terapia cara, a necessidade de introduzir sérias restrições e a cirurgia.

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As informações apresentadas neste artigo são apenas para orientação.O artigo não pede auto-tratamento.Somente um médico qualificado pode diagnosticar e recomendar tratamento com base nas características individuais do paciente em particular.