Tratamento da tuberculose: efeitos colaterais da terapia, fatores e grupos

Efeitos colaterais ototóxicos dos medicamentos anti-TB

A poliquimioterapia destinada a erradicar a tuberculose é o principal tratamento para pacientes com tuberculose.Atualmente, esquemas de quimioterapia padronizados foram desenvolvidos para casos novos e recorrentes, que envolvem o uso simultâneo de 4 medicamentos para tuberculose I na fase intensiva por 2 meses, seguidos de uma transição para mais 2 meses.

Pacientes com tuberculose multirresistente são tratados por esquemas de quimioterapia padrão ou individualizados (em relação ao perfil de sensibilidade ao medicamento do mycobacterium tuberculosis) com o uso de medicamentos da série 5 I e II em fase intensiva por 8 meses, seguidos por 12 meses de acompanhamento.

Uma característica da fase intensiva da tuberculose multirresistente é a inclusão obrigatória no esquema de tratamento de pacientes com drogas do grupo de aminoglicosídeos (estreptomicina, canamicina, amicacina) ou polipeptídeos (capreomicina), independentemente da sensibilidade das micobactérias à tuberculose.

O principal objetivo desses cursos de terapia é o efeito antiepidêmico, ou seja, a cessação da excreção bacteriana em pacientes com tuberculose e a prevenção do surgimento ou amplificação da resistência aos medicamentos antituberculose.

O aspecto negativo da poliquimioterapia são as reações adversas dos medicamentos antituberculose que causam neuro, ot, hepatite eefeito nefrotóxico, que também afeta o resultado do tratamento dos pacientes e pode causar distúrbios funcionais e orgânicos.

O número limitado de medicamentos antituberculose (5 medicamentos da 1ª linha e 5 grupos de medicamentos da 2ª linha) não permite a correção do tratamento em caso de reações adversas e, em muitos casos, é necessário cancelar o medicamento ou interromper o tratamento..

Tais medidas afetam adversamente a eficácia da terapia para pacientes e promovem o desenvolvimento de resistência a medicamentos.Portanto, a principal tarefa no tratamento de pacientes com tuberculose é prevenir a ocorrência de reações adversas, substituindo os medicamentos patogenéticos, monitorando cuidadosamente as reações adversas para sua eliminação oportuna sem a abolição dos medicamentos anti-TB.

Há reações adversas que podem ser eliminadas e aquelas que não são eliminadas.Entre todas as reações adversas dos medicamentos antituberculose, os efeitos mais graves são as reações ototóxicas do uso de aminoglicosídeos.Em muitos casos, essas reações não são eliminadas e podem levar à perda auditiva completa.

Os grupos de risco com possíveis reações adversas aos medicamentos antituberculose incluem pacientes:

• idosos,
• pacientes com peso corporal reduzido,
• aquelesusuários de álcool,
• mulheres grávidas ou lactantes,
• pacientes com insuficiência renal ou hepática crônica,
• infectados pelo HIV,
• pessoas comdoenças alérgicas,
• anemia,
• diabetes mellitus.

Um dos fatores de risco que contribuem para a ocorrência de reações adversas graves durante a quimioterapia é o desenvolvimento de polifipitaminose na tuberculose ativa e devido à ação específica dos medicamentos anti-TB no metabolismo das vitaminas.

Há uma deficiência e um desequilíbrio na troca da maioria das vitaminas do grupo B, vitamina C, bem como das vitaminas solúveis em gordura A e E. Na poliquimioterapia, a deficiência inicial de vitaminas B é aumentada, principalmente devido à sua forma biologicamente ativa - tiaminindifosfato (TDF), coxa ou cloxiboxato (TDF)., C, E, A - os principais componentes do sistema antioxidante.

O desequilíbrio é exacerbado pelo uso de aminoglicosídeos e isoniazida, que podem se manifestar clinicamente como:

• insônia,
• tremor,
• convulsões,
• distúrbios de sensibilidade,
• polineuropatia periférica,
• lesões dos nervos vestibuloclear e óptico.

Devido às graves consequências das reações ototóxicas, a estreptomicina foi excluída dos regimes de tratamento padrão para pacientes com casos novos e recorrentes de tuberculose.Sua nomeação é possível apenas em casos excepcionais com baixa tolerabilidade a outros medicamentos para TB da primeira linha.

Os aminoglicosídeos são usados ​​apenas para o tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente, mas a situação é complicada pelo fato de que, de acordo com as diretrizes atuais, a duração de seu uso para aumentar o efeito terapêutico aumentou de 6 para 8 meses.Portanto, esse tratamento é acompanhado por efeitos colateraisreações.

As manifestações graves dessas reações (perda auditiva, determinada apenas pela audiometria) não exigem a abolição de aminoglicosídeos e capreomicina, pois nessas situações são avaliados o benefício (salvar vidas) e os danos (gravidade das reações ototóxicas) para os pacientes.

O efeito dos antibióticos ototóxicos no ouvido interno é devido às peculiaridades da penetração através das estruturas do hematolabirinto e das barreiras perilinfáticas-endolinfáticas e o efeito direto nas estruturas sensíveis do ouvido interno.

O processo degenerativo-atrófico que se desenvolve nas formações de neurorreceptores do órgão espiral tem um fluxo desigual, exacerbando a área dos cachos inferiores.A alta sensibilidade dos elementos das curvas do departamento basal com diferentes influências tyiológicas no órgão auditivo é explicada pelo fato de que as partes basais da haste e dos cachos são melhor vascularizadas do que a parte apical.

Afetam significativamente o grau de dano ao órgão auditivo na dose de antibiótico e o método de administração do medicamento.A ocorrência de distúrbios cocleares também é facilitada pela reintrodução de antibióticos.Quanto menor o intervalo entre os dois ciclos de administração de antibióticos, mais graves são as lesões ototóxicas.

A frequência e a gravidade das complicações na antibioticoterapia dependem em certa medida do estado funcional do órgão auditivo.É determinado que o bloqueio da condutividade sonora no ouvido médio promove aumento da penetração da barreira do hemato-labirinto, que por sua vez cria um complexo de condições favoráveis ​​para a derrotaelementos sonoros do ouvido interno.

O efeito ototóxico dos antibióticos depende em grande parte das condições dos órgãos e sistemas do paciente, antes de tudo, do estado funcional dos rins.Dependendo da função renal, a concentração de antibióticos no sangue aumenta.Ao mesmo tempo, há um longo armazenamento da droga no organismo, que não pode deixar de afetar as manifestações de suas propriedades ototóxicas.A interrupção da microcirculação no pool basilar vertebral pode ser um fator que leva ao surgimento e desenvolvimento de perda auditiva neurossensorial.Portanto, é aconselhável identificar indivíduos com essas alterações no grupo "em risco" de possível desenvolvimento da derrota do analisador de som no tratamento de aminoglicosídeos.Os fatores da ocorrência de reações adversas ototóxicas na fase intensiva do curso principal da quimioterapia antituberculose são:

• doenças inflamatórias concomitantes do órgão auditivo,
• traumas do crânio,
• distúrbios da circulação cerebral,
• meningite,
• miosite,
• história de miastenia,
• a nomeação de uma combinação de drogas ototóxicas, seu uso a longo prazo.
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Em muitos casos, a perda auditiva neurossensorial aguda não pode ser diagnosticada em tempo hábil, pois os pacientes não reclamam nos estágios iniciais dessa complicação.Os pacientes com deficiência auditiva se apresentam quando a complicação é caracterizada por um curso moderado e grave.

Na perda auditiva neurossensorial aguda devido aos efeitos colaterais dos aminoglicosídeos, a perda auditiva ocorre em altafrequências - 2000 Hz e acima.Portanto, quando a audição é mantida em frequências de 1000 Hz ou até 2000 Hz em um volume sonoro de até 20 dB, o paciente distingue quase um sussurro a uma distância de 5 m, o que também contribui para a dificuldade de diagnosticar complicações quando examinada por um médico sem exame audiométrico.E isso leva ao fato de que complicações diagnosticadas prematuramente na fase intensiva do curso principal da quimioterapia antituberculose levam a uma rápida progressão da perda auditiva sensoneural aguda e, como conseqüência - à perda auditiva completa.

Em pacientes com tuberculose pulmonar multirresistente com perda auditiva neurossensorial aguda, é necessário considerar a duração da terapia, bem como o fato de que qualquer esquema inclui drogas do grupo de aminoglicosídeos ou capreomicina, o que torna impossível a prescrição de capitol durante esse período., trental e outros), conforme recomendado.O uso desses medicamentos exacerba ainda mais o efeito tóxico dos antibióticos anti-TB na fase intensiva da quimioterapia.Essa deficiência auditiva progressiva nessa população de pacientes (às vezes para completar a surdez) se deve ao fato de os medicamentos vasculares promoverem ainda maior acesso de altas concentrações de medicamentos ototóxicos às áreas receptoras do analisador auditivo.

No que diz respeito ao diagnóstico e monitoramento da perda auditiva neurossensorial aguda, nem todas as instituições antituberculose atualmente têm em seu pessoal um especialista restrito, um otorrinolaringologista, que lidaria profissionalmente com esse problema, o que leva adiagnóstico precoce de tal complicação.

Os clínicos gerais encaminhados pelos pacientes para perda auditiva ou zumbido nem sempre levam em consideração o tratamento antituberculose que continuam a receber.Na maioria dos casos, os pacientes ocultam a doença da tuberculose e os medicamentos antituberculose, levando ao tratamento incorreto da perda auditiva neurossensorial aguda no contexto da poliquimioterapia antituberculosa.

Até o momento, nenhuma abordagem geralmente aceita foi desenvolvida para a eliminação de reações adversas ototóxicas em vários estágios da quimioterapia antituberculose.O desenvolvimento de esquemas padrão para a prevenção da perda auditiva neurossensorial aguda e a indicação do tratamento em pacientes com tuberculose pulmonar na fase intensiva da quimioterapia, que se tornaram comuns, são bastante relevantes.